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-------- 医生对待病人的态度不能代替正确的诊断。 ——通用汽车公司董事长阿尔弗莱德·斯洛恩 几年前微软公司的一个新雇员被叫回他故乡那个州去了，因为他母亲得了轻度中风。当她恢复得足够好，可以出院的时候，琼斯太太（不是她的真名）就跟她妹妹住在一起，同时她儿子在做安排，让她搬到西北地区去，以便离他近一些。琼斯太太基本上复原了，但她再也不能独立生活了，她的身体时好时坏，坏起来就要住院治疗日益严重的疾病。 琼斯太太一生最后两年的医疗事件，说明了美国医疗保健最好的和最坏的方面。她从3个不同的医院里和两个不同的州的十几名内科医生那里接受了良好的治疗，包括一些最先进的治疗手段。随着她身体功能的日益衰弱，她那中产阶级的家庭能给她找到像样的医疗设施来提供更高级的护理。医疗保健和她私人的保险支付了大部分的账单；她和她的家人付了剩下的账单。为她服务的许多医生、护士和其他护理人员都是专业的，而且都一样和蔼。琼斯太太直到最后都保持了她的尊严，并在睡眠中死去。 但是这个系统远非完美无缺。当琼斯太太离开第一家医院去30英里之外她妹妹的家乡小镇时，医生之间的交流中断了，使得她还是服用全额药剂，而本来她应该逐渐减少剂量的。当她到了西北地区时，高剂量的副作用使得她必须立即住院。由于她的病历没有随身带来，所以还必须重做一些昂贵的测试。一年后当她转院时又发生了同样的事。她最后那3周住院期间并未做外科手术，但还是花了2．5万美元。在一个时刻，让她出院的医生把她跟另一个病人混淆了，并在电话上告诉下一个医生说，她最近的住院就是“滥用医疗系统”。而这件事就发生在她死前不到一周的时间里。 这些问题和其他问题继续发生，尽管琼斯太大有家庭医生来帮她穿越医疗和社会服务的各种选择的迷宫。她儿子和儿媳，轮流花费许多小时在某个机构排队或互相打电话。而他们花了一年时间来说服一家医院停止给他们寄账单，这些账单是为他们早已全部付清的服务开出来的。由于牵涉到许多家医院、医生、诊所、药店、护理设施、公立和私立机构，单据工作数量之大令人难以置信。琼斯太太的儿子说：“在妈妈重病护理期间，纸张单据堆砌的速度是每个月恰好1英寸。” 在他出差途中，他习惯了携带额外的一个活页夹，里面装着与他母亲的护理有关的最新文件。当他忙于自己的工作时，他还老要细心地对账单，用彩色粘贴便条：如果一份账单交给了医疗保健公司，就用蓝色便条；如果账单通过了医疗保健公司并已交给了一家私营保险公司，就用黄色便条；如果由于账目有误他退回了账单，就用红色便条；如果账单一路顺风通过了这个系统、他准备好给所欠款额开支票了，那么就用绿色便条。 考虑一下这种单据工作所代表的人数吧。对每一个治疗他母亲的医生和护士来说，起码有一大堆不同组织里的十几个开账单的人——医院或医生的办公室、药房、社会机构、医疗保健公司、保险公司。这就像一场老式的战役。为战场上的每一个士兵服务的就有战线后方的20个人在处理后勤工作。 大部分专家都估计，美国每年的保健系统所花费的上兆美元中有20%～30%是牵涉到单据工作的。在医院里这个数目可能还要高到40％～50％。住院一周的时间就可能产生几百张纸的单据。使成本增加的就是，美国每年所提出的10～20亿次的索赔中大约13％都由于错误而退回。① -------- ①坎比茨。弗鲁哈尔，《处方：软件》，《幸福）杂志，1997年3月7日．114。 即使在美国的保健行业转向“有管理的保健”，以便减少成本、预防诈骗、保证连贯和恰当的保健时，单据工作和复杂性还是高涨不下。在有管理的保健模式下，一个组织，不管它是医疗保健公司或是一家私营保险公司，跟一组医生签订合同，给受管理的病人提供医疗服务并接受固定费用——一次切除阑尾手术是1000美元，流感注射一针是15美元，等等。根据《1998年度健康保险数据大全）所载，在1997年初，美国有1．6亿人登记进了有管理的保健计划，这是能有 数字提供的最后一年。 医生们能理解控制成本的需要，但是觉得自己被埋葬在规章里，并受到层层官僚们的事后批评。他们害怕自己的医疗选择被限制，病人的护理质量会降低。他们自己也把事情复杂化了，把病人档案当做商务记录，经常犹豫不决，不愿意与竞争的医生共享档案。他们大部分人都讨厌电脑，尽管这种厌恶心理的一大部分都可以归咎于早期医疗系统的笨拙和花费。 很奇怪的就是，许多医生喜欢仇恨的有管理的保健，原来却是一个首要推动者，它把信息系统扩展到病人护理中去，并把病人护理的控制权交回医生。当您把足够多的有助于临床治疗的信息放到医生面前时，他们就会看到好处，并会要求更多信息。与此同时，病人也认识到在网上他们可以得到更多的信息，并认识到这种信息在维护自己健康方面给他们一种控制感和责任感。 临床的好处也鼓励了保健公司的首席执行官去要求更好的信息系统，有时甚至是顶着他们董事会的抵制来干的。在过去几年的合并中，董事会经常地强调削减成本。到目前为止，保健业只把其收入的2％～3％用于信息技术，而相比之下，银行业却用了其收入的15％。尽管保健业是个高科技领域，但技术却一直用于独立的诊断系统，而不是用于信息流通。 网络使您把握自己的健康 我亲自花了许多时间在网上阅读关于健康问题的信息。我的朋友和家人都面临着这些问题。网上医疗信息的详尽程度真今人惊叹。但是网上也有许多江湖医生的广告，因此不要相信您所找到的一切。要验证提供信息的人或组织的证件。 如此多的数据终究会极大地改进人们获取医疗信息的能力，以及为自己的保健决策负责的能力。卡特总统的总参谋长哈密尔顿·约旦与癌症作过数次斗争。当他第一次将要放弃斗争的时候，一个朋友告诉他：“没有人比您对您的保健问题更关注了。”并说服了约旦对自己的病负责。他相信第一次得的癌症是由于在越南战争中受到橙剂（译者注：一种用作化学毒物武器的除草剂）的污染而引起的。他利用图书馆来研究这种癌。10年以后，他又与前列腺癌作斗争，利用因特网成为自己疾病的专家，并积极参与治疗。 几年以前，英特尔公司董事长安迪·葛罗夫在面对前列腺癌时也有过类似的经历。在网上看了关于种种疗法有些什么信息之后，他很快就意识到，没有有效的比较研究。由于他始终是个科学家，所以他就凭借原始材料写了自己病历的比较研究！ 约旦由于有前列腺的家族病史，就选择了外科手术。葛罗夫由于家族病史不同，情况也不同，所以就选择了一般性治疗和“智能炸弹”辐射疗法的结合。重要的事情就是，借助于有效的医生建议和自己的研究，这两人都为自己做出了有根据的决策。 但是因特网不仅仅提供医疗信息。它还使患同样病症的患者能互相保持联系、交流自己的经验、不感到那么孤独。患者的群体是全球性的，而在线论坛使他们能容易地互相联系。 西雅图的弗雷德·哈钦森癌症研究中心正在实验一种新方法以建立一个因特网社区。该中心正使用虚拟现实来为患者和他们的家人造出一种”身临其境”的感觉。在一个患者到中心来之前，虚拟经验似乎是格外珍贵的，因为它使人感到更舒适和熟悉。一个患者和他的家人可以在因特网上拜访该中心，并可以对设施做虚拟的三维参观。他们可以去听各种题目的报告并可以在公用地区与其他患者和他们的家人聊天。随后，一个患者家属可以跟他刚认识的一个医务人员订约做在线闲谈。这些虚拟经验并不取代而是增进面对面的亲自接触。 被使用的信息应用程序往往不是被设计来与其他信息应用程序合作的，虽然所有的保健领域都应该共享数据：化验室、药房、放射科、血库、医学检测装置、制图和开账单系统等。各种组织都不得不建立每种应用程序之间的界面。一家典型的保健组织可能会有好几百个这种应用程序。有一家组织现在管理着1，800个不同的界面。典型的例子就是，一家保健组织要花两年时间来买一个系统，再花两年时间来安装——不管按什么标准来看都太慢了，这种复杂性也许是一个原因。 今天的局势更令人鼓舞。美国政府通过了立法，要求给电子财务和行政业务的标准下定义，也包括电脑病历。好几家组织都在研究建立全国性医疗应用程序的互相可操作性的技术标准。微软公司保健用户集团拥有MS－HUG，这是一个现有的对用户最友好的缩略词，该集团正在研究创造一些医疗应用程序，这些程序利用标准的视窗组件技术和新的因特网技术，可以互相“即插即用”。 在未来，医疗组织更有效地处理信息将会是一个要求。有些保健组织认识到他们病人的需求不能等待，正显示出强有力的领先地位。他们正在证明，一个数字神经系统可以在患者护理的所有领域里做出无价的贡献：从急诊服务到医院治疗、患者跟踪调查和长期趋势分析。 在6个国家里的80多个救护车服务中心和消防部门，都靠PC系统获得了拯救生命的迅速反应能力。这些系统与全球卫星定位系统（GPS)连接，能找到距患者家最近的救护车并标出到达那里的最快路径。美国最大的两家全国急救服务公司——美国医疗反应（AMR）和城乡救护车服务中心（Rural/Metro）——一旦有些救护车被派出之后，都用PC来向调度员推荐剩余急救车辆的最佳再部署办法。 在圣地亚哥的城乡消防中心，能计算出需要派出500台消防器材中的多少，以及哪种车型去火灾地点。例如，对于高层建筑火灾也许需要派有消防梯的卡车，对工厂火灾则可能需要处理危险废物的设备。丹佛市消防部门利用PC系统来显示主要建筑物的平面图以及消防龙头的地点，并警告消防队员有哪个残疾人居住在靠近火灾的地点，他可能需要被撤离。 可能我国没有哪家急救服务公司比路易斯安那州拉法那特市的阿卡迪安救护车和空运医疗服务公司更多地运用PC技术了。该公司正在围绕着TriTech软件系统的火灾/急救软件ViSiCAD建立完整的信息流。（这里CAD意思是“电脑辅助调配，computer-aideddispatch，不是计算机辅助设计computer-aided design）。阿卡迪安公司有1200名雇员，年收入为9000万美元，是美国最大的一家独立救护车公司。阿卡迪安公司从拉法那特市的一个调度中心为分布在这个州南部1．7万平方英里的城市、小镇、甘蔗田、稻田和牛轭湖的26个教区（县）服务。在典型的一天，阿卡迪安公司要处理500～600次要用救护车和医疗直升飞机的呼救。 PC急救反应软件系统的用户说，这个软件屡试不爽，在对911次急救事件的立即反应中减少了60～90秒钟。在这样一门可以用分、秒来计算生死的行业里，这就是很了不起的进步了。但是它最大的价值就是，这同样的系统如何使得急救医疗技术人员（EMTs）在路上和到达现场后都能给伤病员医疗救助。当救护车还在路上时，软件让调度员浏览一系列问题，向呼救者询问紧急状况。调度员把回答下载给还在路上的救护人员，并在急救人员到来之前给呼救者提出正确的急救技术建议。这个系统甚至提醒调度员打听是否有看家狗或其他对现场救护人员的潜在危险。 一种新的、在富士通膝上型电脑上运行的救护车光笔图表系统，能帮助保证阿卡迪安公司的急救医疗技术人员采取标准的治疗步骤。电脑显示出一幅分为7个领域的人体解剖图。急救医疗技术人员在解剖图中被怀疑有毛病的人体部位上点一下。电脑看患者是诸如心跳停止的内科病情还是诸如心脏刺伤这样的外伤而提供不同的治疗指导。 光笔图表系统取代了救护人员过去用的书面报告，使得救护车组员能快速地创建一份新的患者病历。该系统提示要标准的信息，把手写的医院名字转换为文本，并自动地填写医院地址域。假如患者是阿卡迪安公司每月保健项目的订户，那么光笔图表系统就会给图表填写膝上型电脑硬盘里已装载的病历里的医疗信息。 静脉治疗和其他几种程序要求一名医生在救护车到达医院时签名。用一支光笔在电脑显示屏上的一个特殊域里就可以签上名。如果随后一种新的疗法又输入电脑，就要求医生再签一次名，以保证可以对所有程序进行医疗检查。 一份报告一旦写完，就通过远程存取上载进入阿卡迪安公司的网络里去。加密技术能保护机密的患者信息。光笔图表系统每天都提醒医护人员是否有不完整的病历。假如一份病历未在5天内填写完和上载，那么一份“迟交报告”就会自动地从电子邮件发送给医护人员的监督员，他就会做跟踪调查。 这个光笔系统把报告的精确水准从60％提高到90％的范围内。 阿卡迪安公司最终计划把它的信息系统统一起来，以便让急救医疗技术人员最初输入的数据直接输进财会部，而输入光笔图表里的急救医疗技术人员的工作小时数也会天衣无缝地滚进工资表里去。同样的基础设施会自动地协调培训、急救医疗技术人员特许、职业安全健康法案要求等等；会依据使用情况自动地给车辆申请补给；也会使车辆本身的维修更明智，因为车辆是阿卡迪安公司最昂贵的设备。 但是这些经营的改进只是该系统好处的一部分。阿卡迪安公司所采集的数据正帮助公司在患者治疗方面变得更聪明。急救医疗技术人员面对一个两难处境：是在现场就开始静脉注射并推迟动身去医院还是先去医院，尽管车辆的晃动会使得静脉注射更困难。阿卡迪安公司通过分析在新的光笔电脑上采集的数据，发现这两种方法的成功率都是一样的。公司使路上静脉注射成为标准程序，因此从返程时间里削减了好多分钟。 对光笔数据的分析，也使得阿卡迪安公司能给急救医疗技术人员提供具体的培训，这些人过去在静脉注射和插管（把管子插进患者的喉咙帮助呼吸）方面成功率很低。分析也表明，阿卡迪安公司可以停止携带两类药品，因为它们总是在使用前就挥发并被抛弃掉。 在用陈旧的书面报告时，对这些问题和其他问题的分析，即使可能办到，也是很困难的。即使值班负责人检查单据，也只可能发现最明显的问题来做跟踪调查，例如严重的耽搁或医护人员所犯的少见的重大错误。每天开出的500～600张单据，只是堆积如山，只是作为个人病历的历史档案而有点用处，并不能用来分析趋势。往前看的话，阿卡迪安公司将会有足够的本地数据来理解并对几乎任何医疗趋势做出反应。公司不用等待长期的全国性研究。 阿卡迪安公司和其他的救护车服务公司也在走下一步，即把数字数据与患者一起转到接收的医院去。在亚拉巴马州的伯明翰市，10家本地医院开始了使用TraumaNet．这个软件程序能使医辅人员从救护车上输送患者的基本数据。数据送给一家外伤通信中心，该中心指示救护车去具有合适急救治疗的医院，并把患者数据送给医院，好让医院准备等候患者的到来，这个目标最终要做的就是，在救护车停在急救室门外之前就利用数字系统提供全方位的患者病况。 为患者记载完整的数字记录 患者一旦住院，就能从信息系统获益。这个系统给医护人员提供患者更多的病史信息，记录到当天为止的护理详情，把医生和护士从过多的文书工作中解脱出来，好让他们花更多时间看护患者。医院如何把这一切患者信息结合起来的一个好例子，就是西雅图地区医疗中心儿童医院。这家儿童医院是华盛顿大学医学院下属的一家有208个床位、非盈利性的儿科医院。该院有180名住院医生和100名高级专科住院实习医生，加上另外240名从其他项目轮班来的实习医生。儿童医院与阿拉斯加、爱达荷、蒙大拿、华盛顿和怀俄明州的50多家门诊病人专科诊所有联系，因此也从这5个州接受儿科转院病人。 当一名患者被接收后，所有的身份信息都将一次性地输入到电脑里，并储存在中央数据库里。医院里各处都摆了1500多台电脑，每层楼、每个科室、每张病床附近都有电脑。医院里任何人与病人打交道时，这次交道都要输入同一个数据库。任何医护人员，即使是儿童医院的一个外部专科和门诊病人门诊部的医生，都能键人这信息里。如果一个护士需要把一个病人的状况通知医生，她就可以呼这个医生，而医生则可以在医院里登录进一台电脑里去，或通过拨号连结远程登录并查看病人的状况。 儿童医院做的每一次治疗、测试、用药和医疗程序，都输入到CareVISION里去，这是健康梦幻公司的一套病人信息管理程序。一份CareVISION病历给医院一套完整的患者数字档案，以及医院对患者所采取的所有措施。这个CareVISION系统是与儿童医院的门诊医生们共同开发的，他们作为项目小组的一部分与信息技术人员一同工作，该系统能捕捉一些如此琐碎的数据。例如一个护士每隔多久看望一个病人，给她翻身，或给她洗澡。一个医生可以在病人的姓名上点击一下，看看病历，根据需要想深入到任何细节层面都行。所有化验报告和其他信息，过去曾是每个病人每周100页的纸张流通中的一部分，现在却以数字形式储存在一个数据库里。一切都是以电子形式被记录下来，所以医院每次治疗病人的每种方法都有一套完整的、立即可调出的档案。 这家医院很快就会增加一套支持决策的软件，能在实时给医护人员提醒，使他们意识到治疗的冲突和重复。例如，一位医生在输入给一个儿童开的处方时，系统可能会提醒他，这次用药与这个儿童服的另一种药会产生不良反应，或者这个儿童会对这种药过敏。这位医生也可能会开一次调光检查，而系统则会说：“我们昨天刚刚开了一次x 光检查。您真的想要再做一次吗？” 正如阿卡迪安救护车公司分析它的数据，以便找出趋势和定出正确的急救疗法一样，儿童医院利用它的系统来研究出患者护理的“最佳作法”。这种作法的行业术语就是“临床路径”，它指的是给具体的疾病定出最佳护理方案。大部分医院一直都有治疗某些疾病的临床路径，但是它们都是写在纸上的路径，而且往往束之高阁，很少有人问津。即使书面路径被使用，但是它们使人们很难采集和评估数据以便改进工作。 在儿童医院里，护理数据被自动记录，给路径小组提供了跟踪趋势和建立更佳路径的方法。小组然后就把新的标准路径编写程序，输入CareVISION系统里去，并把它们“推荐”给病床边实施治疗的临床医生。当一个医生开出某种药或疗法时，系统就会复核一下，看看这个处方是否与医院治疗这种病的路径一致。系统会提醒医生有新的程序，他们本来可能会忽略这些程序的。 这种筛选数据以研究更好的医疗实践的能力，对作为教学单位的儿童医院尤其重要。为了帮助住院实习医生和学生，CareVISION会包含有预选的、符合医院现行最佳实践指导方针的医嘱。如果住院实习医生不熟悉那一套医嘱，系统会给他用电子邮件送去背景信息以供随后阅读。在线参考资料会包含有最近的数据，从成本和效果方面来解释各种疗法的利弊。如果一位住院实习医生处方不当，那么CareVISION就会阻止执行处方，并给他寄去附加信息，说明这份处方为什么被停发，还可能通知指导医生该住院实习生需要更多培训的地方。 儿童医院把新系统与过去遗留下来的开账单系统结合起来，保护了医院在现有技术上的投资；而新系统也符合严格的为病人保密和保安的标准。这个系统使得报销药费更容易，因为保险商能获取大量的医疗单证。由于这个系统用数字形式记录所有病人护理数据，所以医院有能力运行检查跟踪系统并写出大量的管理报告。 因为这个系统是基于标准上的，所以儿童医院将能够在几乎任何方向对它进行修改或添加。儿童医院计划把数字图像吸收进它的系统里去，使得医生不管身在何处都能查看病人疾病的图像。 儿童医院知道，实施一个集中在病人护理上的世界级信息系统要费时、费钱，而且有意想不到的事情发生。但是儿童医院也意识到，不转移到数字系统去的成本和风险则更大得多。它的首席信息官约翰·德怀特说：“确实，这个系统是很昂贵。不，不是像它应该的那么容易。对，花了我们一些时间来推出这个系统。但是我们别无选择。除非在能让它们跟踪和分析护理信息的数字信息系统上投资，医院简直不能在今天的保健世界里生存下去。要么就是更好地跟踪我们的护理工作，要么就干脆停业。” pC和网络技术不仅在医院里对病人护理有益，而且在日常门诊行医中也如此。佛吉尼亚州诺佛克市的森塔拉保健系统，是佛吉尼亚州南部和北卡罗莱那州北部的一家保健医院。它正在用因特网让医生跟病人联系，不管病人是在住院还是在家接受继续治疗。 森塔拉保健系统创建了一个因特网上的应用程序，叫做SpinWeb，它能让网络上的2000名医主和5000名办公室人员即刻存取患者病例和进入网上其他医院的信息系统。医生从办公室或家里拨号进入森塔拉的PC服务器，以便核查病人当前的病况、阅读化验报告、病人出院小结、其他病人的消息、医学参考材料和保险信息。一个外科医生可以在手术前的夜晚拨号进入检查病人状况。SpinWeb也能让一个医生从一个远距离的地方检查、编辑并用电子方式来在病人文件上签名。电子邮件使得医生之间、森塔拉和医生之间的沟通成为可能。 这些功能使得一个医生不必在每次要做一个病人的常规治疗时，动辄从一个农村地区开车去医院。这些功能也使得行政人员减轻了散发所有文件的负担。 对于大量各种各样的高危病人，例如糖尿病人，森塔拉提供疾病管理教育和每日监测。今天，社会服务工作者每天给这些病人做预防性检查，有时一天多次，检查血糖水平和其他重要指标。病人利用SpinWeb将很快能进入因特网并输入她每日的报告，既发送给社会服务工作者，也发送给她的医生。Spinweb应用程序将能够独立地做出病人先期推荐。假如病人的血糖水平低于某一水平，那么Spinweb就可能指示她饮用一杯橘汁。另外，社会服务工作者和医生可以从任何地点给病人提供反应性和预防性的护理。SpinWeb还能使森塔拉能够收集有关趋势的信息。在一个糖尿病案例中，就可以看得很清楚，病人的血糖水平在每天下午4点左右很高，那么就提示医生建议病人改变饮食。 像Spinweb这样的因特网应用程序正在给森塔拉为之服务的许多乡村医生和患者扩大信息渠道。当一名患者被转给一个附近城市里的专家时，他家乡的医生就能通过SpinWeb网址上邮寄的报告来跟踪患者的病情。在不久的将来，如果一名患者需要离开本地去接受医治，那么SpinWeb就会为被合适授权的任何医疗小组提供患者的在线病历。一张森塔拉紧急保健卡上会有一个免费电话号码，另一家医疗机构可以拨打这个号码进入森塔拉的网址。在几分钟之内，远方的医疗小组就就会像本地医生一样，对患者的病史有了了解。 信息技术除了改进当前的护理和持续的医生。患者对话外，还能通过长期对症候、疾病和治疗的记录和分析提供改进护理的答案。在利用数据采集和分析来监测和保护它海外部队免遭医学危险方面，美国空军是领先的。 一些从越战和海湾战争归来的美国军人，诉说了一些医生诊断不出的疾病。越战老兵相信他们的疾患是接触橙剂引起的。关于“海湾战争综合症”的猜想有多种，有的认为是吸入油烟引起的，有的认为是接种预防伊拉克化学武器污染的疫苗后的延迟反应。使情况更为混乱的就是，至少有一项研究声称，海湾战争老兵报告的异常疾病的数量不比未在战斗区域服役的士兵报告的疾病数量高。如果没有对战场和随后的症状的持续跟踪，没有对可能引起症状的事件的持续跟踪，那么谁都不能肯定他说这种疾病是否与战争有关或其起因是什么。 在90年代中期，关于海湾战争可能导致疾病的担忧变得严重之后，美国空军空战指挥部的首席医疗官克劳斯·沙佛准将做出一个决策：“我不让橙剂或海湾战争综合症发生在我的人员身上。我想知道我把他们放进了什么环境里去，他们正碰到什么事情。”沙佛准将去了国防医疗机构的官方部门——军队保健服务中心（MHS），并请求帮忙开发一个数字化的、可在战场部署的临床记录系统，这个系统能让他收集他的人员要进入的环境里与健康有关的数据。尽管军队保健服务中心认为这个系统是很好的主意，但却说他们要两三年后才有能力帮忙开发。 这还不够快。沙佛准将和他的首席信息系统官爱德华·克莱恩中校以及一组技术专家，求助于非专门设计的电脑软件、移动电脑和低成本的服务器。其目标就是追踪分析军队叫做“非战斗损伤的疾病”，这是一个笼统的范畴，包含着除了战争受伤之外的健康问题。其结果就是一个叫做沙漠护理的应用程序，它使得空军能够精确地诊断疾病，而且能看到整个地区的疾病趋势。在跟踪军队的福利状况时，沙漠护理也能发现敌方无形的危害健康的活动。 从开头到结尾，开发这个程序花了大约4个月，成本仅为20万美元。今天，沙漠护理部署在西南亚——波斯湾和中东——支持着空军每年在那里轮岗的2．8万名人员。在一年之内，沙漠护理就能在全空军内“正式启用”，在空军的敌对战场部署，提供关于数万人和十几个环境里的医学情报。美国陆军和海军也对在它们的战场采用沙漠护理感兴趣，因此它的影响可能扩大。 在没有沙漠护理的时候，一个士兵的疾病只是在无名之地中的一个孤立症状。他的疾病会被开药方治疗，记录在纸张系统上，然后就被遗忘。现在一个空军医生给十兵治疗时，他也把数据输入一台移动电脑。这种信息每天被电子邮件寄回美同，与来自这个战场上别处的报告合并在一起。美国的几个大学和军队的统计员小组分析数据，以便建立准则，勾画出战场上医学现状的更广泛图景，并观察可能出现的疾病模式。如果在同一基地或300英里半径内的人员报告了类似的症状，那么空军就会立即知道那些病例，而且能做出反应。其目标就是提供“部队保护”——即让军队能对一次化学或生物战进攻做出快速反应。 沙漠护理很快就证明自己有用，虽然是靠平凡的方式证明的。它辨认出看病模式，这一模式表明某个基地厨房的食物卫生标准下降。如果没有数字帮助，空军也许要好花几周才能意识到有问题，并建立更严格的卫生标准。 沙漠护理也建立起大量的基础数据，在服役人员归国后，这些数据在给他们治疗方面是很有用的。假设一个服役士兵从科威特回国一两年后，走进马里兰州安德鲁斯空军基地医务中心，报告说他有阵发性头晕和心情压抑。医生们将能够查询数据并发现他在那里服役期间那个地区正发生什么事。有人在科威特期间也出现了这些症状吗？其他老兵现在也有这些症状吗？这个服役士兵在被送去科威特之前打了炭疽疫苗吗？如果有什么事件可以跟这些症状或在某时某地类似的问题联系起来，那么沙漠护理就能给医生提供发现真相的最佳机会。 沙佛准将计划把这个系统改进得更有效，可以发现整个地区的医疗问题。当该系统开始出售时，他计划引进手持式DNA探测器，使医务人员能在现场通过血样和尿样诊断细菌或病毒。沙漠护理到那时将成为一种实地工具和诊断工具。战地医生和医护人员将配备数字相机，可以拍摄皮肤损伤或其他症状的照片，他们也可以把照片吸收进综合电子保健记录中去，以供国内诊断辅助或病历回顾检查。 这种为分布广泛的军事人员追踪长期医疗趋势的作法，也给民用程序提供了一个好模式。我们有了数字记录就将能够研究各种人口群体的疾病，以帮助发现环境、基因易感体质、年龄和性别之间的长期关联，而不用特地进行专门化研究。在美国中西部至少有一家医院在实验长期追踪患者群体，以便决定哪些疗法预防更严重的疾病最有效。 设想您曾在本地社区有一个建立在我描述过的组件之上的保健系统。一个有智能的、能应变的急救系统把您快速送进医院，您病历上所有重要的信息以及当前的治疗情况立即输入医院的电脑里。一位医生利用触摸式屏幕、键盘、光笔或（很快就会有的）语音识别系统来给您开方治疗。数字指示被发送到化验室和药房去。基于PC之上的仪器，把化验结果用电子方式邮寄出去。这些和其他报告都在线，使得任何在场或不在场的医生容易查看。如有潜在的疗法冲突或偏离被接受的临床路径，提示会自动出现。存货和开账单都是自动处理。业务-处理系统测出诈骗或非寻常的用法，而且最终会学会恰当的对应措施。医生和护士不用把一半时间花在处理书面单据上，几乎可以把所有时间花在给您或其他病人的治疗上。化验结果和账单以简单易懂的语言送交给您。您所有的治疗和用药信息都被长期自动评价，以帮助预防不良反应。 您的后继护理也被自动安排。您在因特网上研究医疗信息，因此与护理医生沟通起来更懂行，兴趣更大，不管您是通过电子邮件在因特网上跟他们沟通或是亲自去看医生。您利用电子邮件向您的保健医生问例行问题，并收到关于持续性保健项目的通知，或药品即将过期的通知。当您更换保健计划时，您所有的病历都跟您一起带走，而不会丢失或在您换了保健医院之后还拖拉好几个月。您的病历将伴随您一生。医生用您的病历来辨认血压趋势、胆固醇标准，以及其他因素，以便寻找可能会揭示发展着的严重病变的模式。对整个社区的系统性医疗分析会比以往更快，更精确得多地向当局提示任何令人惊恐的公众卫生趋势。 如果保健团体采纳基于PC和网络技术上的措施，这些功能不一定非得价值昂贵。创建一个牵涉到医生、医院和有管理的护理提供者的一体化患者数据，其估价差别很大。《医学与健康》杂志给一家大型医院、健康保养组织或其他保健系统的估价是：在启动期间，每年500万到5000万美元。过高的估价把不兼容系统的继续使用，高度专业化诊断设备的使用，以及巨大单一的医疗体系项目的继续开发都估算进去了。 PC使一步一步地利用更多现成软件的方法成为可能。本章中患者数据系统的例子都是独立地开发出来的，它们共同使用能涵盖短期和长期医疗的大部分方面。由于它们都是建立在PC平台上的，所以不需要昂贵的系统一体化就可以简单地把它们连接起来。PC现在也被用作专业化装置的前台，例如超声波、人体扫描仪、血液与组织分析器等，从而降低它们的成本，并使得它们数据的一体化成为可能。PC功能足够强大，每小时能处理几十万次索赔，或处理对患者病历的大量咨询。如果保健组织需要，PC可以连接进现有的后台系统。满打满算，本章中所描述的应用程序如果被作为单个解决方案被实施，其成本要低于《医学与健康》所报的500万美元之数。 远程医学将改进治疗与培训 个人电脑视频技术也在改变着医学的面目。阿卡迪安救护车公司计划用基于PC上的电视，把陆地上的医生与已经在墨西哥湾石油钻井平台上的100多名急救医疗技术员连结起来。远程医学应能改变诊断和现场治疗，取消许多急救直升机航次，而每个航次都要花费石油公司0．4万至1．2万美元。 澳大利亚各州政府利用远用远程医学来给该国边远地区提供护理，甚至为东南亚的其他地区提供护理。马来西亚计划把基于电脑上的电视技术当作一个全国“远程保健项目”的基础。其目标不仅是提供重病护理，而且提供终生预防项目，帮助它的公民避免心脏病和其他与生活方式有关的疾病，这些疾病在西方已是常见病了。 美国的哥伦比亚保健护理医院，正利用因特网录像给医生提供医疗培训，是第一家在因特网上直播心脏手术的医院。医生们在录像上示范了外科技术，而一次同时播放的幻灯报告则提供了技术细节。录像可以随时重放，所以哥伦比亚所有的门诊部和医院的外科医生都能观看本来无法看到的高级技术。 因特网也被用来给不能亲自参加的人播放重要的医学会议。首批播放是在1998年的春天，内容是约翰·霍普金斯大学两次关于携带艾滋病毒的患者的门诊护理问题的学术会议。成千上万的在线参与者发来了肯定性反馈，鼓励约翰·霍普金斯大学安排播放几次即将召开的艾滋病大会的录像报道——其中一次大会将用3种语言播放——还有其他大会的录像报道。 这不是一笔微不足道的金额，但是与大部分保健组织今天花在基于纸张上的业务和孤立的电脑应用程序上面的金额比起来还是少的。美国保健业年收入为1 亿多美元，而文书单据工作就占了其中20％～40％，现在的管理费每年是2000亿到4000亿美元之间，比许多国家的国民生产总值还高。 今天，医生办公室里缺乏信息系统，这是改进患者护理的最大障碍。美国只有5％左右的行业医生在临床工作中使用电脑系统。把每个医生办公室电脑化要花1万到5万美元之间，但是医生们很快就能收回成本。路易斯安那州哈蒙德市一家有5名医生的门诊部，投资了大约5万美元于电脑病人系统，使得医生输入数据很便利；这家门诊部在第一年里光是誊写成本费用就节约了6万美元。① -------- ①弗雷德·巴佐利，《使病人记录自动化》，《保健之窗》，1998年夏季刊，20-28。 由于惰性，保健提供单位要做出很大承诺才能通过数字信息改造保健业。今天，这门技术已经能买到了。给一个共用的基础设施和共用工具投资不仅会大大节约成本，而且会给每个人带来更好的保健。两个群体会推动改革：有知识的病人，他们会坚持要求更多信息以及更多地介入自己的保健工作；还有精通因特网的保健专业人员，他们用这些新工具来提供更好的保健。他们联合起来就会用一个数字神经系统把保健业的各个孤岛转变为一个一体化保健的整体大陆。 商务启示 ◆网络生活方式使得病人能对自己的健康状况了解得更多，并对自己的健康更负责。网络生活方式给病人和医生提供了沟通的新方式。 ◆有管理的护理为把信息系统扩展到临床实践中去提供了经济动力，但是数字系统的真正好处是改进了的病人护理。 ◆数字系统提供了一种方式，能在整个护理周期中给病人的健康状态创建一幅完整的图景：急救服务、住院护理、保养和趋势分析。 诊断您的数字神经系统 ◆您是以这个概念来设计您的医疗体系吗？即：病人数据天衣无缝地从急救服务流通到医院，再流通到医生。 ◆数字系统能使您的专业人员在文书工作上花更少时间，而把更多时间花在病人身上吗？您的数字系统支持医生做医疗决策吗？ ◆如果您的病人需要离开家乡寻求医疗护理，您能容易地给另一家医疗设施提供病人数据吗？ ◆您在为最近的将来那一天做准备吗？到了那一天，病人会坚持在网上与您交流。 |
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